La amitriptilina 98

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Otra sobredosis de TCA! La serie de toxicología Enigmas llega a 50 con este caso tox clásica: Una mujer de 23 años, con un peso de 100 kg, fue llevado a urgencias en una ambulancia después de ingerir intencionalmente tabletas de amitriptilina, aproximadamente una hora y media antes de la llegada de 48 x 50 mg (2400 mg en total). Ella tiene una historia de trastorno límite de la personalidad, esquizofrenia, autolesiones y varias sobredosis anteriores (comúnmente utilizando amitriptilina) que requirieron intubación y la admisión en la UCI en otro hospital cercano (donde normalmente se presenta). Su última sobredosis intencional fue dos semanas antes de esta presentación. Después de la ingestión, llamó a los servicios de emergencia a sí misma y declaró que quería morir, pero no ofreció ninguna información adicional. Ella negó la ingestión de cualquier otra sustancia y ningún otro medicamento fue encontrado en la escena. Que al principio estaba alerta y orientado, pero fue testigo de llegar a ser más adormilado en el camino. También fue ligeramente hipertensiva (150/80) y tachypnoeic (40 / min) con la saturación de oxígeno de 96%. Un ECG realizado por paramédicos en la escena reveló una taquicardia sinusal (126bpm) con una dominante de onda R en el AVR, la prolongación del QRS y QTc de 418ms. 100 mmol de bicarbonato de sodio fue dada entonces por los paramédicos antes de la llegada. Ahora, para el QA .. preguntas Q1. ¿Qué tipo de medicamento es la amitriptilina? Amitriptilina es uno de los antidepresivos tricíclicos más comúnmente utilizado (y, a veces mal utilizados). La amitriptilina está indicado para el tratamiento de la depresión mayor y así como enuresis nocturna (donde se ha excluido patología orgánica). Su principal efecto terapéutico se piensa que es debido a la inhibición de noradrenalina y serotonina y se piensa que conducir a aumento de la actividad en sus receptores postsinápticos específicos. La amitriptilina está disponible en 10, 25 y 50 mg comprimidos en Australia. Sin embargo, los tricíclicos también bloquean los canales de sodio inactivados rápidos. Los tricíclicos también son similares en estructura a las fenotiazinas y así compartir muchas de sus propiedades (inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, el bloqueo alfa-2-adrenérgicos, receptores muscarínicos bloqueo etc.). Estos aspectos de la farmacología tricíclicos tienen implicaciones significativas con respecto a su toxicología. Q2. Describir la toxicocinética de la amitriptilina. Regreso de la ADME: Absorción: - Se absorbe rápidamente tras la administración oral. Tiempo para los niveles pico es de 2 horas Distribución: - gran volumen de distribución (5-20L / kg). - Altamente unido a proteínas plasmáticas y tisulares Metabolismo: - sufre un metabolismo hepático por oxidación por el citocromo P450 a metabolitos activos, tales como nortriptilina Excreción: - Principalmente en la orina en forma de metabolitos. Muy poco se excreta sin cambios Q3. ¿Cuáles son las características clínicas de la amitriptilina (y otros antidepresivos tricíclicos) sobredosis? Como se mencionó anteriormente, la amitriptilina (al igual que otros antidepresivos tricíclicos) tiene múltiples propiedades toxicológicas posibles debido a su estructura, estos son: efectos sobre el SNC - Delirio / confusión / agitación, sedación, convulsiones, coma (a menudo precede a los signos cardiovasculares) Efectos cardiovasculares - La taquicardia sinusal, hipertensión, hipotensión (debido al bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa-2), un amplio complejo taquicardia (bradicardia puede desarrollar pre-paro) Los efectos anticolinérgicos - puede ocurrir en el momento o presentación, o no aparecer y prolongada - Agitación, inquietud, delirio, midriasis (pupila grande), seca, piel caliente, taquicardia, íleo, retención urinaria La acidosis metabólica (recordemos que era tachypnoeic en la presentación tratando de compensar esto!) En la llegada a urgencias, el paciente es llevado a una bahía de reanimación. Mientras presenciado anteriormente a ser intermitente somnoliento por los paramédicos, el paciente se vuelve más sueño (abre los ojos a la voz), sino también más agitado, tirando de las líneas. Después de varios intentos para resolver paciente no tienen éxito, se avanza a ser aún más insensible. Un ECG muestra una repetición de QRS y la ampliación de un QTc de 506. Qué vas a hacer. Q4. ¿Cuál es la evaluación del riesgo para este paciente? Este paciente ha tomado una sobredosis peligrosa para la vida y es previsible que demuestra muchas de las características clínicas mencionadas anteriormente asociados con la toxicidad amitriptilina. Murray et al (2011) afirma que la ingestión de mayor que 10 mg / kg se cree que está considerada potencialmente peligrosa para la vida y la aparición de toxicidad grave a menudo se produce dentro de las dos horas de la ingestión (Cómo sea por el tiempo?). Sin embargo, la dosis es de menos de 30 mg / kg, que es la dosis espera que resulte en toxicidad grave con cardiotoxicidad dependiente del pH y el coma que dura 24 horas. Sin embargo, ella está en riesgo significativo de desarrollar convulsiones, taquicardias amplio complejo, coma y paro cardiaco en última instancia. Como siempre, la co-ingestión debe siempre estar sentado en la parte posterior de su mente como una posibilidad y la gestión debe ir acompañada con las investigaciones apropiadas para excluir otras posibles toxinas. Dada su disminución aguda en estado consciente, drogas como el alcohol, los opiáceos y otros antidepresivos orden de consideración como posibles compañeros de ingestantes. Q5. ¿Qué haces ahora? Independientemente de lo que se puede hacer, esto es lo que realmente se hace! En este caso, el paciente estaba afortunadamente en el lugar correcto (bahía de reanimación) y se tomó la decisión de sedar con prontitud y intubar al paciente con sedación continua mediante infusión propafol. Mientras que el paciente fue inicialmente dado bolos de bicarbonato de sodio junto con cristaloide, esto se cambió más tarde a una infusión de bicarbonato de sodio (100 mmol en 1 l N / solución salina a 250 ml / hr), que se continuó durante el ingreso en la UCI del paciente. ECG seriados fueron utilizados para monitorear el progreso, en busca de la resolución del ECG cambios específicos a la toxicidad amitriptilina. Nosotros Q6. En general, ¿cuál es el tratamiento de la sobredosis de amitriptilina? Utilizar el enfoque Resusi-RSI-muerto como todos los buenos toxicólogos hacen ... La amitriptilina y otros sobredosis de tricíclicos son potencialmente peligrosa para la vida y deben ser manejados en consecuencia en un área que es capaz de proporcionar una supervisión adecuada, la reanimación y soporte ventilatorio (dada la alta probabilidad de intubación en las sobredosis significativas) La intubación y la hiperventilación (apuntar a pH 7,50-7,55) son pilares fundamentales del tratamiento de las sobredosis graves (donde hay una disminución de la GCS), además de bicarbonato de sodio (véase más adelante) Las arritmias ventriculares causadas por la toxicidad de la amitriptilina es poco probable que responder a la cardioversión o desfibrilación - El tratamiento de primera línea es el bicarbonato de sodio (100 mmol o 2 mmol / kg) debe ser administrada por vía intravenosa cada 1-2 minutos hasta que el ritmo y la perfusión se restauran - Tratamiento de segunda línea es lidocaína ( 1,5 mg / kg) una vez IV pH es mayor que 7,5 ECG seriados y gases en sangre son vitales para una gestión adecuada y eficaz Tratar la hipotensión con cristaloides volumen-, bicarbonato de sodio o en su defecto, vasopresores (noradrenalina o adrenalina) infusiones Tratar las convulsiones con benzodiacepinas como de costumbre No deje de reanimación hasta que el paciente ha sido intubado, ha recibido de bicarbonato de sodio y que ha sido hiperventilado para conseguir un pH de 7,50 a 7,55. Buen resultado neurológico posterior incluso horas de RCP prolongada y paro sigue siendo posible. La atención de apoyo y seguimiento La atención de apoyo será suficiente para las pequeñas ingestiones por lo que es esencial que se hace correctamente! Asegurar el acceso IV apropiado Asegurar una hidratación adecuada con cristaloides IV fluids - será suficiente con pequeñas tomas (10 mg / kg) Recuerde FASTHUGS en la cama Por favor, especialmente el cuidado de la presión, el cuidado de la vejiga y la profilaxis de la trombosis venosa profunda El monitoreo cardiaco debe continuar hasta que la toxicidad se invierte si los cambios en el ECG están presentes El ECG es una de las investigaciones más importantes en este escenario - Las características de diagnóstico incluyen la prolongación del QRS, intervalos PR, onda R dominante en aVR, y prolongación del intervalo QT - ensanchamiento QRS refleja el grado de bloqueo de los canales rápidos de sodio - 160ms QRS es predictivo de ventrículo taquicardia los niveles de paracetamol y de glucosa en sangre deben llevarse a cabo como se recomienda para todas las sobredosis intencionales Utilizar los gases en sangre para controlar la idoneidad de la alcalinización Considere la posibilidad de posibles compañeros de ingestantes El carbón activado puede ser útil para las grandes ingestiones de 10 mg / kg, pero no debe ser dado sin una vía aérea definitiva (es decir, un tubo) está establecido antes Carbón de leña no está indicada en casos de ingestión más pequeñas como la atención de apoyo es a menudo suficiente El bicarbonato de sodio es un tratamiento clave en la amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos toxicidad. Esto se discute en gran detalle en otro caso de toxicidad amitriptyiline en Toxicología Conundrum 022. Como en este caso, los pacientes con ingestiones graves requieren apoyo HDU / UCI (o, alternativamente, el transporte a un centro más apropiado si se justifica) hasta médicamente estable Los pacientes con sobredosis no mortales (10 mg / kg) se pueden administrar en un entorno de barrio correspondiente hasta que clínicamente bien opinión psiquiátrica es obligatorio. Piense de nuevo a lo que se describe en el Q5. Q7. Después de pensarlo, lo que podría haberse hecho de otra manera? El retrospectoscope es una herramienta increíble, pero nunca en todo hasta después de que sea demasiado tarde ... gracioso que. Después de la intubación y el establecimiento de una vía aérea segura el paciente podría haber sido administrado carbón activado. Hay algunas desventajas en este ajuste y el carbón activado podrían disminuir la absorción del fármaco cualquier curso en el intestino. Mientras que una infusión de bicarbonato de sodio se utilizó debido a la prolongación continua de QRS del paciente y por razones prácticas, se cree que bolos de bicarbonato de sodio para ser más eficaz, ya que llevan a los cambios rápidos en la concentración de fármaco libre por el efecto sobre la unión al plasma y las proteínas del tejido. También las infusiones pueden dar lugar a una compensación renal y por lo tanto reducir la eficacia del antídoto tirar al bebé (bicarbonato) con el agua del baño (bueno ... ya sabes). La hiperventilación de los pacientes intubados es un medio eficaz de alcalinización y podría haber sido utilizado puede haber alcanzado el mismo objetivo que una infusión de bicarbonato de sodio En cualquier caso, el paciente fue a hacer así. Ella fue extubado al día siguiente tras la reversión de sus cambios en el ECG y una vez vista médico se aclaró fue ingresado en una unidad de hospitalización psiquiátrica para su manejo ulterior. referencias artículos de revistas y libros de texto Katzung B, Masters y Trevor S, A. Farmacología Básica y Clínica (11ª edición), McGraw-Hill, San Francisco, 2009 MIMS en línea (base de datos). Disponible en mimsonline. au. Consultado el 25/2/2011 Murray L, Daly FFS, Little M y M. Cadogan Manual de Toxicología (2ª edición), Elsevier Australia 2011